Khai báo y tế chốt giao thông phòng chống dịch COVID

UBND TỈNH ĐẮK LẮK

Kê khai y tế

Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể bị xử lý hình sự.

Đăng ký thành công.
TG:

Khai hộ

Số điện thoại *

Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập

Họ và tên *

Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập

Số CMT/CCCD/Hộ chiếu

Năm sinh *

Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập

Giới tính *

Nam

Nữ

Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập

Địa chỉ thường trú

Tỉnh/Thành phố *

Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập

Quận huyện *

Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập

Phường xã *

Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập

Số nhà, đường *

Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập

Nơi xuất phát:

Trùng địa chỉ thường trú

Tỉnh/Thành phố *

Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập

Quận huyện *

Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập

Phường xã *

Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập

Số nhà, đường *

Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập

Loại phương tiện *

Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập

Biển kiểm soát *

Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập

Anh/chị đến địa điểm nào của Tỉnh Đắk Lắk

Nếu có xin tích vào ô

Quận huyện *

Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập

Phường xã *

Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập

Tổ, Ấp, khóm *

Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập

Số nhà, đường *

Xác nhận: giao hàng tại Tỉnh Đắk Lắk

Đơn vị nhận hàng ()*

Quận huyện *

Phường xã *

Tổ, Ấp, khóm *

Số nhà, đường

Trong vòng 21 ngày, anh/chị có: *

	Có	Không
Có tiếp xúc với trường hợp bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh COVID-19 không?
Có đi về từ vùng có dịch Covid-19 không?
Có tiếp xúc với trường hợp đi về từ vùng dịch không?

Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập

Trong 21 ngày, Anh/chị có đến Quốc gia, vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều quốc gia):

Trong vòng 21 ngày, Anh/chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không?

Sốt
Ho
Khó thở

Viêm phổi
Đau họng
Mệt mỏi

Hiện tại Anh/chị có các bệnh nào dưới đây?

Chụp ảnh khuôn mặt

Ảnh mẫu