UBND TỈNH ĐẮK LẮK
Kê khai y tế
Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể bị xử lý hình sự.
Đăng ký thành công.
TG:
Khai hộ
Số điện thoại
*
Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập
Họ và tên
*
Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập
Số CMT/CCCD/Hộ chiếu
Năm sinh
*
Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập
Giới tính
*
Nam
Nữ
Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập
Địa chỉ thường trú
Tỉnh/Thành phố
*
Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập
Quận huyện
*
Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập
Phường xã
*
Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập
Số nhà, đường
*
Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập
Nơi xuất phát:
Trùng địa chỉ thường trú
Tỉnh/Thành phố
*
Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập
Quận huyện
*
Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập
Phường xã
*
Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập
Số nhà, đường
*
Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập
Loại phương tiện
*
Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập
Biển kiểm soát
*
Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập
Anh/chị đến địa điểm nào của Tỉnh Đắk Lắk
Nếu có xin tích vào ô
Tỉnh/Thành phố
*
Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập
Quận huyện
*
Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập
Phường xã
*
Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập
Tổ, Ấp, khóm
*
Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập
Số nhà, đường
*
Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập
Email
Xác nhận: giao hàng tại Tỉnh Đắk Lắk
Đơn vị nhận hàng (
)
*
Quận huyện
*
Phường xã
*
Tổ, Ấp, khóm
*
Số nhà, đường
Trong vòng 21 ngày, anh/chị có:
*
Có
Không
Có tiếp xúc với trường hợp bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh COVID-19 không?
Có đi về từ vùng có dịch Covid-19 không?
Có tiếp xúc với trường hợp đi về từ vùng dịch không?
Thông tin yêu cầu bắt buộc nhập
Trong 21 ngày, Anh/chị có đến Quốc gia, vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều quốc gia):
Trong vòng 21 ngày, Anh/chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không?
Sốt
Ho
Khó thở
Viêm phổi
Đau họng
Mệt mỏi
Hiện tại Anh/chị có các bệnh nào dưới đây?
Nếu có câu trả lời là "Có", xin mô tả chi tiết:
Chụp ảnh khuôn mặt
Ảnh mẫu
Chụp ảnh khuôn mặt
Tải ảnh
Chụp ảnh khuôn mặt
Gửi Tờ Khai
Khởi tạo lại